浪速区でケアマネをお探しの病院・MSWの方へ｜医療依存度の高い方の退院支援
更新日：9月4日
病院から自宅へ退院することが決まったものの、
「ケアマネジャーがまだ決まっていない」
「医療処置が多く、在宅で受けてもらえるか不安」
「がん末期で、退院後すぐに訪問診療や訪問看護が必要」
「難病で、今後さらに介護量が増える可能性がある」
「訪問看護だけでなく、リハビリや福祉用具、訪問介護までまとめて調整する必要がある」
このようなケースでは、退院後の生活を見据えて、できるだけ早い段階からケアマネジャーと医療・介護サービスを調整していくことが重要です。
なお、介護保険自体をまだ申請していない場合や、申請後の認定結果を待っている場合でも、退院後の準備を進められることがあります。
ROKUでは2026年9月、大阪市浪速区・大国町にROKUケアプランセンターを開設します。
ROKU訪問看護ステーションでこれまで培ってきた、退院直後・がん末期・難病・医療処置が必要な方などへの在宅療養支援の経験を活かし、医療依存度の高い方のケアマネジメントにも力を入れていきます。
病院の地域連携室、医療ソーシャルワーカー（MSW）、退院支援看護師の皆様からのご相談にも対応します。
このような退院ケースは早めにご相談ください
医療依存度が高い方の場合、退院日だけを決めても、在宅療養を開始することはできません。
退院後に誰が医療を支えるのか。
日常生活を誰が支えるのか。
夜間や休日に状態が変化した場合はどうするのか。
福祉用具は退院日までに準備できるのか。
ご家族がどこまで介護できるのか。
こうしたことを一つずつ整理し、在宅生活の体制をつくる必要があります。
ROKUケアプランセンターでは、特に次のようなケースについてご相談いただきたいと考えています。
がん末期・終末期で自宅療養を希望されている方
退院直後で状態変化が予想される方
在宅酸素療法を行っている方
吸引が必要な方
胃ろう・経管栄養を行っている方
尿道留置カテーテルがある方
ストーマ管理が必要な方
褥瘡処置が必要な方
点滴など継続した医療処置が必要な方
パーキンソン病・ALSなどの難病がある方
退院後すぐにリハビリが必要な方
ADLが低下し、福祉用具の調整が必要な方
独居または高齢者世帯の方
ご家族の介護負担が大きい方
訪問診療・訪問看護・訪問介護など複数サービスの調整が必要な方
「この状態で在宅へ戻れるだろうか」
という段階からご相談ください。
医療依存度が高い方のケアプランは「サービスを入れる」だけではありません
居宅介護支援では、訪問介護やデイサービス、訪問看護、福祉用具などの介護サービスをケアプランに位置づけていきます。
しかし、医療依存度が高い方の場合は、それだけでは十分ではありません。
例えば、がん末期の方であれば、
「訪問看護を週何回利用するか」
だけではなく、
「疼痛や呼吸苦が強くなった時は誰に連絡するのか」
「訪問診療医との連携をどうするのか」
「夜間・休日の状態変化をどう支えるのか」
「トイレへ行けなくなった場合はどうするのか」
「ご家族の介護負担が増えた場合、どのサービスを追加するのか」
など、病状の変化を想定した支援体制が必要になります。
ROKUが目指しているのは、単にサービスを組み合わせるだけのケアマネジメントではありません。
医療と生活の両方を見ながら、「この方が自宅で生活を続けるには何が必要なのか」を考えるケアマネジメントです。
ROKU訪問看護ステーションがあることが、ケアプランセンターの強みです
ROKUケアプランセンターの特徴の一つが、同じROKUで訪問看護ステーションを運営していることです。
ROKU訪問看護ステーションでは、浪速区・大国町を中心に、
がん末期・終末期
難病
退院直後
在宅酸素
吸引
胃ろう
カテーテル管理
褥瘡
その他の医療処置
など、医療的な支援を必要とする方の在宅療養を支援しています。
訪問看護の現場では、病名だけでは在宅生活を判断できません。
「どの程度動けるのか」
「食事や排泄はどうしているのか」
「家族はどこまで介護できるのか」
「夜間に状態が変化する可能性はあるのか」
「どの医療処置を誰が行うのか」
といった生活全体を見る必要があります。
こうした訪問看護の現場で培ってきた視点を、ROKUケアプランセンターのケアマネジメントにも活かしていきます。
がん末期・終末期の方の退院支援にも
がん末期・終末期の方が、
「最期まで自宅で過ごしたい」
「一度でも家に帰りたい」
と希望されることがあります。
その一方で、
疼痛管理。
在宅酸素。
点滴。
服薬管理。
排泄。
食事。
移動。
清潔ケア。
ご家族の介護負担。
夜間・休日の急変対応。
など、退院前に考えておかなければならないことも少なくありません。
このような場合、ケアマネジャーだけで支援するのではなく、主治医、訪問診療医、訪問看護師、薬剤師、訪問介護、福祉用具などがチームとして関わることが大切です。
ROKUでは、訪問看護で培ってきたがん末期・終末期の在宅療養支援の経験も活かしながら、必要な医療・介護サービスを調整していきます。
「医療依存度が高いから在宅は難しい」と最初から決めるのではなく、どうすれば自宅で過ごすことができるのかを一緒に考えます。
難病の方は、今後の状態変化も考えたケアプランを
パーキンソン病、ALSをはじめとする神経難病では、病状の進行に伴って必要な支援が変化することがあります。
現在は歩けていても、今後移動に介助が必要になる可能性があります。
食事や嚥下に問題が出てくる場合もあります。
吸引、経管栄養、人工呼吸器などの医療的ケアが必要になることもあります。
そのため、現在のADLだけを見るのではなく、
「今後どのような生活上の変化が起こり得るのか」
という視点を持ちながら支援体制を考えることが大切です。
必要に応じて、訪問診療、訪問看護、リハビリ、訪問介護、福祉用具などと連携しながら在宅生活を支えます。
退院後のリハビリまで考えられることもROKUの特徴です
退院後に必要なのは医療処置だけではありません。
「自宅のトイレまで移動できるか」
「ベッドから起き上がれるか」
「玄関の段差を越えられるか」
「転倒せずに生活できるか」
「家族が安全に介助できるか」
といった、実際の生活動作を確認することも大切です。
ROKU訪問看護ステーションには、理学療法士・作業療法士などのリハビリ専門職が在籍しています。
一般的な退院後のリハビリだけでなく、がん末期・難病・医療依存度の高い方についても、看護師とリハビリ専門職が情報を共有しながら支援します。
ケアプランを作成する際にも、病気だけではなく、
「自宅で何ができれば、その方らしい生活を続けられるのか」
という視点から、訪問看護・訪問リハビリ・福祉用具・訪問介護などを検討していきます。
ROKUの訪問看護を利用することが前提ではありません
ROKUケアプランセンターにはROKU訪問看護ステーションという医療面の強みがあります。
しかし、ROKUケアプランセンターを利用した場合に、ROKU訪問看護ステーションを利用しなければならないわけではありません。
すでに利用している訪問看護ステーションがある方。
病院から紹介予定の訪問看護ステーションがある方。
ご本人・ご家族が希望する事業所がある方。
それぞれの希望を確認し、地域のサービス事業所と連携していきます。
ケアマネジャーとして公正中立な立場を大切にしながら、その方に必要な支援体制を一緒に考えます。
MSW・退院支援担当者様からご相談いただく際に
退院支援をスムーズに進めるため、最初のご相談時に分かる範囲で次のような情報を共有いただけると、その後の調整を進めやすくなります。
主病名・治療経過
退院予定時期
現在のADL
認知機能
食事・嚥下状態
排泄方法
医療処置の内容
内服・疼痛管理
在宅酸素など医療機器の有無
リハビリの必要性
ご本人の希望
ご家族の希望
家族構成・介護力
住環境
訪問診療導入の予定
訪問看護導入の予定
退院後に予想される状態変化
夜間・休日の対応についての課題
すべて決まっている必要はありません。
むしろ、
「まだ退院日が決まっていない」
「在宅へ帰れるかどうかを検討している」
という段階から情報共有できることで、選択肢を考えやすくなります。
ROKUでは、退院前カンファレンスへの参加も含め、病院の地域連携室・MSW・退院支援看護師の皆様との連携を大切にしていきます。
退院から在宅療養開始までの流れ
1．病院からご相談
MSW・退院支援看護師・地域連携室などから、患者様の状況をお伺いします。
2．ご本人・ご家族の希望を確認
「自宅へ帰りたい」
「できるだけ家族と一緒に過ごしたい」
など、ご本人とご家族の希望を確認します。
3．必要な医療・介護サービスを検討
訪問診療、訪問看護、訪問介護、リハビリ、福祉用具、薬局など、退院後に必要な支援を整理します。
4．必要に応じて退院前カンファレンスに参加
病院と在宅側で、病状、医療処置、ADL、緊急時対応などを共有します。
5．退院日までに在宅療養の環境を整える
訪問サービスの日程や福祉用具などを調整します。
6．退院後も状態に合わせてケアプランを見直す
在宅生活が始まってからも、病状やADL、ご家族の介護力などは変化します。
その変化に合わせて必要なサービスを調整していきます。
よくあるご質問
〇ケアマネジャーがまだ決まっていません。退院前から相談できますか？
はい。
ケアマネジャーが決まっていない段階からご相談ください。
特に医療処置が必要な方や複数のサービス調整が必要な方は、早めに情報共有することで退院準備を進めやすくなります。
〇退院日がまだ決まっていなくても相談できますか？
ご相談いただけます。
「在宅へ退院できるか検討している」という段階でも構いません。
〇がん末期の方でも相談できますか？
ご相談ください。
病状、ご本人・ご家族の希望、医療処置、介護力などを確認しながら、訪問診療・訪問看護・訪問介護・福祉用具など必要な支援を検討します。
〇医療処置が多い方でも相談できますか？
ご相談ください。
在宅酸素、吸引、胃ろう、尿道留置カテーテル、褥瘡などがある場合も、必要な医療・介護体制を検討します。
〇退院後すぐにリハビリを開始したいのですが相談できますか？
はい。
ROKU訪問看護ステーションでは、理学療法士・作業療法士による訪問リハビリにも対応しています。
病状やADLを確認しながら、必要な支援について検討します。
〇ROKUの訪問看護を利用する必要がありますか？
ありません。
ご本人・ご家族の希望を確認し、公正中立な立場で必要なサービスを調整します。
浪速区で退院後のケアマネジャーをお探しの病院関係者様へ
ROKUケアプランセンターは、大阪市浪速区・大国町を拠点とする居宅介護支援事業所です。
私たちが特に大切にしたいのは、
医療と介護の間にあるケースを断らず、まず「どうすれば自宅で生活できるか」を考えることです。
退院直後。
がん末期。
難病。
医療処置が必要。
リハビリが必要。
家族の介護力に不安がある。
複数の課題が重なっている。
そのような方ほど、医療と介護の連携が重要になります。
ROKU訪問看護ステーションで培ってきた在宅療養支援の経験を活かしながら、病院の地域連携室、MSW、退院支援看護師、主治医、地域の医療・介護事業所の皆様と連携し、在宅生活を支えていきます。
自宅で過ごしたい想いを、あきらめない。
浪速区で退院後のケアマネジャー・居宅介護支援事業所をお探しの際は、ROKUケアプランセンターへご相談ください。
