ROKUケアプランセンター
浪速区のケアプランセンター
居宅介護支援事業所
ROKUケアプランセンターは、大阪市浪速区・大国町に開設する居宅介護支援事業所です。
介護が必要になっても、病気があっても、
「できる限り住み慣れた自宅で過ごしたい」
というご本人・ご家族の思いを大切にし、ケアマネジャーが介護保険サービスの調整やケアプランの作成、医療機関・介護事業所との連携を行います。
ROKUが特に大切にしているのが、医療と介護の両方を必要とする方への支援です。
私たちはこれまでROKU訪問看護ステーションとして、浪速区を中心に、退院直後の方、がん末期・終末期の方、難病の方、医療処置が必要な方など、多くの在宅療養を支えてきました。
その経験をケアマネジメントにも活かし、
「医療依存度が高いから自宅で生活するのは難しい」
と最初からあきらめるのではなく、
どうすれば自宅での生活を続けられるのか。
その方法を、ご本人・ご家族、医療機関、介護事業所と一緒に考えるケアプランセンターを目指します。
ケアプランセンターとは
ケアプランセンターは、介護保険サービスを利用するための相談窓口です。
要介護認定を受けた方やご家族の状況を確認し、どのような介護サービスが必要かを一緒に考え、ケアプランを作成します。
たとえば、
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訪問介護
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デイサービス
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福祉用具
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訪問看護
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ショートステイ
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住宅改修
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その他の介護保険サービス
などを、その方の生活状況や希望に合わせて調整していきます。
「退院後、自宅で生活できるか不安」
「介護保険サービスを使いたいけれど、何から始めたらよいかわからない」
「家族だけで介護を続けるのが大変になってきた」
「医療処置があるため、在宅生活に不安がある」
このような場合に、ケアマネジャーがご本人・ご家族の思いを確認しながら、必要なサービスや関係機関との調整を行います。
ROKUケアプランセンターの強み
医療依存度の高い方のケアプランに力を入れています
ROKUケアプランセンターが特に力を入れたいと考えているのが、医療依存度の高い方の在宅療養を支えるケアマネジメントです。
例えば、
パーキンソン病やALSなどの難病がある方。
退院直後で状態が安定していない方。
このようなケースでは、単に介護サービスを組み合わせるだけでは十分でないことがあります。
主治医、病院、訪問看護、薬局、訪問介護、リハビリ、福祉用具など、それぞれの専門職が役割を共有し、状態の変化に応じて支援内容を調整していくことが重要です。
ROKUでは、訪問看護の現場で培ってきた経験を活かし、「医療を受けながら自宅で生活する」という視点からケアプランを考えます。
→ 医療処置が必要な方への訪問看護
訪問看護ステーションがあるからできる医療・介護連携
ROKUケアプランセンターと同じ法人では、ROKU訪問看護ステーションを運営しています。
訪問看護の現場では、病院から退院された直後から在宅療養に入り、医師の指示のもとで医療処置や症状観察、服薬管理、終末期ケア、ご家族への支援などを行っています。
そのためROKUケアプランセンターでは、
「この状態で自宅生活は可能なのか」
「どのような訪問看護が必要なのか」
「介護サービスをどの程度組み合わせればよいのか」
「病状が変化した場合、どのような体制を作っておくべきか」
といった医療と介護の境界にある課題についても、看護職を含めた多職種と相談しながら支援を考えることができます。
これは、ROKUケアプランセンターの大きな強みの一つです。
ただし、ROKU訪問看護ステーションの利用を前提としたケアプランを作成することはありません。
ご本人・ご家族の希望を大切にし、地域にあるさまざまな医療・介護事業所の中から必要なサービスを一緒に考え、公正中立な立場でケアマネジメントを行います。
がん末期・終末期でも「自宅で過ごしたい」を支える
がんの治療を続けながら生活されている方や、治療から症状緩和を中心とした療養へ移行される方の中には、
「できるだけ家に帰りたい」
「最期まで自宅で過ごしたい」
と希望される方もいらっしゃいます。
一方でご家族からすると、
「痛みが強くなったらどうするのか」
「夜中に状態が変わったらどうすればよいのか」
「家族だけで介護できるのか」
という不安があるのは当然です。
在宅療養は、家族だけで支えるものではありません。
訪問診療、訪問看護、訪問介護、薬局、福祉用具などを組み合わせ、ご本人の状態とご家族の介護力に合わせて支援体制をつくっていきます。
ROKUケアプランセンターでは、ROKU訪問看護ステーションがこれまで行ってきた終末期・在宅看取りの支援経験も活かしながら、「自宅で過ごしたい」という思いを簡単にあきらめないケアマネジメントを大切にします。
難病・重度障がいのある方の在宅生活にも
パーキンソン病、ALSをはじめとした神経難病などでは、病状の進行に伴って必要な支援が変化することがあります。
歩行や移動が難しくなる。
食事や嚥下に支援が必要になる。
排泄や入浴に介助が必要になる。
医療機器や医療処置が必要になる。
ご家族の介護負担が増えてくる。
このような変化に合わせて、ケアプランも見直していく必要があります。
その時々の状態だけを見るのではなく、これから起こり得る変化も考えながら、医療・看護・介護・リハビリをつなげていくことをROKUは大切にしています。
看護とリハビリを一緒に考えられることもROKUの強み
在宅生活を続けるためには、病気や医療処置への対応だけでなく、「できることをできるだけ維持する」というリハビリの視点も大切です。
ROKU訪問看護ステーションでは、看護師だけでなく理学療法士・作業療法士などのリハビリ専門職が在籍し、ご自宅でのリハビリにも対応しています。
特にROKUが大切にしているのは、単に歩く練習や筋力訓練を行うことではありません。
退院後の生活では、
「自宅のトイレまで安全に移動できるか」
「ベッドから一人で起き上がれるか」
「転倒せずに生活できるか」
「家族の介助負担を減らせないか」
「病気が進行する中でも、できる動作を少しでも維持できないか」
といった、実際の生活に直結する課題があります。
看護師とリハビリ専門職が連携することで、病状や医療処置、体力、生活環境まで含めて、ご本人に合った支援を考えることができます。
がん末期、難病、退院直後、医療処置が必要な方など、医療依存度が高い方についても、看護とリハビリの両面から在宅生活を支えることがROKUの特徴です。
ケアプランを作成する際にも、訪問看護だけでなく訪問リハビリや福祉用具、訪問介護などを組み合わせ、「自宅でどのように生活を続けるか」という視点から支援体制を考えます。
ケアマネジャーに相談してからサービス開始まで
1．まずはご相談ください
ご本人、ご家族、病院、クリニック、地域包括支援センターなどからご相談をお受けします。
「介護保険について何もわからない」という状態でも大丈夫です。
介護保険をまだ申請していない方や、申請後の認定結果を待っている方もご相談いただけます。
2．ご本人・ご家族のお話を伺います
現在の身体状態、病気、生活環境、ご家族の状況、困っていること、今後どのように暮らしたいかなどを確認します。
3．必要なサービスを一緒に考えます
訪問介護、訪問看護、デイサービス、福祉用具など、必要なサービスを検討します。
医療的な支援が必要な場合には、主治医や医療機関との連携も行います。
4．ケアプランを作成します
ご本人・ご家族の希望を確認しながら、ケアマネジャーがケアプランを作成します。
5．各サービス事業所と連携します
利用するサービス事業所と情報を共有し、在宅生活を支えるチームをつくります。
6．サービス開始後も継続して支援します
定期的に状況を確認し、身体状態や生活状況が変化した場合には、必要に応じてケアプランを変更します。
病院・クリニック・地域包括支援センターの皆様へ
ROKUケアプランセンターでは、浪速区を中心とした地域の医療機関・地域包括支援センター・介護事業所との連携を大切にしています。
特に、
退院後も継続した医療管理が必要な方
医療処置があり、在宅サービスの調整が必要な方
がん末期・終末期で在宅療養を希望される方
神経難病などで今後介護量の増加が予想される方
独居や老老介護など、生活面にも複数の課題がある方
など、医療と介護の両面から支援体制を組み立てる必要があるケースについても、ぜひご相談ください。
ROKU訪問看護ステーションで培ってきた在宅医療・多職種連携の経験を活かしながら、ケアマネジャーとして必要なサービスを調整します。
退院前カンファレンスなどについても、積極的に連携していきたいと考えています。
ROKUが目指すのは
「家で過ごすことをあきらめない」地域づくり
病気があるから。
医療処置が必要だから。
介護量が多いから。
家族だけでは難しいから。
それだけで、自宅で生活するという選択肢をなくしてしまう必要はありません。
もちろん、すべての方が自宅で生活できるわけではありません。
それでも私たちは、
「どうすれば自宅で過ごせるのか」
をまず考えることを大切にしています。
訪問看護だけでは解決できないことがあります。
ケアマネジャーだけでも解決できないことがあります。
医師、看護師、ケアマネジャー、リハビリ職、ヘルパー、薬剤師、福祉用具専門相談員など、それぞれの専門職がつながることで、自宅での生活を支えられる可能性は大きくなります。
ROKUケアプランセンターは、ROKU訪問看護ステーションとともに、医療と介護の両面から浪速区の在宅療養を支えていきます。
よくあるご質問
Q1: ケアプランセンターと居宅介護支援事業所は違うのですか？
A:「ケアプランセンター」は一般的に、ケアマネジャーが在籍してケアプラン作成や介護サービスの調整を行う居宅介護支援事業所を指す名称として使われています。
ROKUケアプランセンターも居宅介護支援事業所です。
Q2: まだ介護保険を申請していませんが相談できますか？
A: はい。介護保険を利用したことがない方からのご相談にも対応します。
何から始めればよいかわからない場合も、まずはご相談ください。
Q3: 入院中ですが相談できますか？
A:はい。
退院後に介護サービスが必要になる可能性がある場合は、退院前からご相談いただけます。
病院の地域連携室や退院支援担当者の方からのご相談も歓迎しています。
Q4: 医療処置がありますがケアプランをお願いできますか？
A:ご相談ください。
医療処置や病状だけで判断するのではなく、ご本人の状態、ご家族の状況、医療機関や訪問看護との連携体制などを確認しながら、在宅生活を支える方法を一緒に考えます。
Q5: ROKU訪問看護ステーションを利用しないといけませんか？
A: いいえ。
ROKUケアプランセンターでは、ご本人・ご家族の希望を大切にし、公正中立な立場で地域のサービス事業所との調整を行います。
すでに利用している訪問看護ステーションや訪問介護事業所がある場合も、必要に応じて連携します。
ケアプランの作成に費用はかかりますか？
介護保険による居宅介護支援のケアプラン作成については、原則として利用者負担はありません。
浪速区・大国町で介護や退院後の生活にお困りの方へ
ROKUケアプランセンターは、大阪市浪速区・大国町を中心に、地域に根ざした居宅介護支援事業所を目指しています。
介護が必要になったとき。
病院から退院するとき。
医療処置が必要になったとき。
家族だけで支えることが難しくなってきたとき。
「どこに相談したらいいかわからない」という段階からご相談ください。
自宅で過ごしたい想いを、あきらめない。
ROKUケアプランセンターとROKU訪問看護ステーションが、医療と介護の両面から在宅生活を支えます。
ROKUケアプランセンター
大阪府大阪市浪速区大国2丁目1-22 ニューステップ201号
TEL:06-6643-9926
FAX:06-66439927
管理者│主任介護支援専門員：彦坂哲児
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