浪速区の在宅医療｜訪問診療・訪問看護をお探しの病院・MSWの方へ
大阪市浪速区で、退院後の在宅医療を調整されている病院の地域連携室・MSW・退院支援担当者の方へ。
「訪問診療先がまだ決まっていない」「訪問看護も探さないといけない」「ケアマネジャーもまだ決まっていない」「医療処置が多く、在宅で受けてもらえるか分からない」
このようなケースでも、それぞれの事業所を病院側で一つずつ探してからご相談いただく必要はありません。
ROKU訪問看護ステーションでは、訪問看護の受け入れだけでなく、患者様の状態や居住地域に合わせた訪問診療先のご案内・連携、ケアマネジャーの調整、必要な在宅サービスの整理まで含めてご相談いただけます。
訪問診療先が未定であれば、地域の訪問診療を行う医療機関をご案内し、必要に応じて連携を進めます。
ケアマネジャーが決まっていない場合には、ROKUケアプランセンターを含め、退院後に必要な介護サービスについても一緒に整理することができます。
「在宅療養の入口として、まずROKUに相談する」
そんな使い方をしていただけることが、私たちの強みの一つです。
訪問診療先が決まっていない段階でもご相談ください
退院調整を進める中で、訪問看護は必要だと分かっていても、訪問診療先がまだ決まっていないことがあります。
特に、がん末期、難病、医療依存度の高い方では、退院後も継続した医学的管理が必要になるため、訪問診療医との連携が重要になります。
しかし、
「まず訪問診療先を決めてから訪問看護へ相談しないといけない」
というわけではありません。
ROKUでは、患者様の病状、必要な医療処置、居住地域、退院予定日、ご本人・ご家族の希望などを確認したうえで、地域の訪問診療を行う医療機関をご案内し、在宅療養開始に向けた連携を進めることができます。
退院日がまだ確定していない段階でも構いません。
むしろ、早めに情報を共有していただくことで、訪問診療、訪問看護、ケアマネジャーなど必要な支援を整理しやすくなります。
退院後の生活については、こちらでも詳しく紹介しています。
訪問診療は地域の医師と連携して支えます
ROKU訪問看護ステーション自体は、訪問診療を行う医療機関ではありません。
訪問診療は医師が患者様のご自宅を定期的に訪問し、診察や処方、治療方針の決定などを行います。
一方、訪問看護では主治医の指示のもと、看護師が自宅へ訪問し、病状観察、医療処置、服薬管理、疼痛や呼吸苦などの症状観察、医療機器の管理、ご家族への支援などを行います。
在宅療養では、医師と看護師がそれぞれ別に動くのではなく、訪問看護師が自宅で確認した状態を主治医へ報告し、必要な指示を受けながら支援していくことが重要です。
ROKUでは地域の訪問診療医と連携しながら、医療と日常生活の間に立って在宅療養を支えています。
訪問看護もケアマネジャーも未定でも大丈夫です
退院支援では、
「訪問診療は決まったけれど訪問看護がまだ決まっていない」
「訪問看護は必要だけれどケアマネジャーがいない」
「介護保険サービスをどう組めばよいか分からない」
といったこともあります。
ROKUでは、訪問看護だけを単独で考えるのではなく、患者様が自宅で生活するために何が必要なのかという視点で一緒に整理します。
ROKUケアプランセンターも併設しているため、ケアマネジャーが決まっていないケースについてもご相談いただけます。
もちろん、ROKUケアプランセンターの利用を前提とするものではありません。
患者様やご家族の希望、地域のサービス状況などを踏まえて、必要な支援を一緒に考えていきます。
医療処置が必要なまま退院する方にも対応しています
在宅移行の調整が難しくなりやすいのが、退院後も医療処置が継続するケースです。
ROKUでは、たとえば在宅酸素、吸引、人工呼吸器・NPPV、気管カニューレ、胃ろう、CVポート・PICC、点滴、尿道カテーテル、ストーマ、褥瘡処置、医療用麻薬、PCAポンプなどについてご相談いただけます。
医療処置があるからといって、それだけで自宅療養が難しいと決まるわけではありません。
大切なのは、退院前に、
「誰がどの処置を行うのか」
「ご家族が行うことは何か」
「訪問看護がどこまで関わるのか」
「状態が変化したとき、誰へ連絡するのか」
を整理しておくことです。
ROKUでは医療処置だけを見るのではなく、食事、水分、排泄、移動、介護力、住環境などを含めて、実際に自宅で生活できる体制を考えます。
また、疾患や医療処置ごとの詳しい情報はこちらから確認できます。
がん末期・終末期の退院支援もご相談ください
がん末期の方では、
「できるだけ早く自宅へ帰りたい」
というご本人・ご家族の希望がある一方で、疼痛管理、医療用麻薬、PCAポンプ、在宅酸素、点滴、CVポート、食事や水分摂取、排泄など、複数の課題が重なることがあります。
退院日が迫っている中で、訪問診療先、訪問看護、薬局、ケアマネジャーなどを短期間で調整しなければならないケースもあります。
そのような場合も、すべてを病院側で整えてからROKUへ連絡する必要はありません。
訪問診療先が未定の段階からご相談いただけます。
患者様の状態を確認しながら、地域の医療機関や関係職種と連携し、在宅療養開始に向けた体制を一緒に整えていきます。
退院後のリハビリも看護師と連携して支援します
退院後、自宅へ戻って初めて分かる問題もあります。
病院では歩けていた方でも、自宅ではトイレまでの距離が長かったり、玄関や浴室に段差があったりすることがあります。
ROKUには理学療法士・作業療法士が在籍しており、看護師と連携しながら、自宅での生活動作やリハビリを支援しています。
在宅酸素を使用している方や、医療処置が必要な方についても、病状を確認しながら安全に活動できる範囲を検討します。
夜間・休日の状態変化にも備えておく
退院後の不安として多いのが、夜間や休日の状態変化です。
昼間は問題なく過ごしていても、夜になって呼吸が苦しくなったり、痛みが強くなったり、カテーテルや医療機器のトラブルが起こったりすることがあります。
そのため、退院前には、「夜中に何かあったら誰へ連絡するのか」を決めておくことが重要です。
ROKU訪問看護ステーションでは、24時間365日の対応体制を整えています。
病院の地域連携室・MSWの方へ
次のようなケースでは、退院日が決まる前からご相談いただくことで、在宅移行を準備しやすくなります。
訪問診療先がまだ決まっていない
訪問看護の受け入れ先を探している
ケアマネジャーが決まっていない
医療処置が複数ある
がん末期・終末期
難病
人工呼吸器・NPPV・吸引が必要
CVポート・PICCから点滴を継続する
PCAポンプ・医療用麻薬を使用している
退院直後の状態変化が予想される
土日・祝日の退院を予定している
24時間対応が必要
家族の介護力に不安がある
訪問看護とリハビリの両方が必要
「この状態で自宅へ帰れるだろうか」という段階からご相談ください。
すべてのサービスが決まってからご連絡いただく必要はありません。
患者様が自宅へ帰るために必要なものを、一緒に整理していきます。
浪速区で訪問診療・訪問看護を含めた在宅医療をお探しの方へ
在宅医療は、一つの事業所だけで完結するものではありません。
訪問診療医、訪問看護師、ケアマネジャー、薬剤師、リハビリ職、ヘルパー、福祉用具事業所など、それぞれの専門職が連携することで、自宅での生活を支えることができます。
ROKU訪問看護ステーションでは、大阪市浪速区・大国町を中心に、地域の訪問診療医や病院、ケアマネジャーなどと連携しながら在宅療養を支援しています。
訪問診療先がまだ決まっていない。訪問看護も探さないといけない。ケアマネジャーもまだいない。
そんなときも、それぞれを別々に探してからご相談いただく必要はありません。
まずROKUへ患者様の状況をお伝えください。
必要な訪問看護を検討し、訪問診療先が未定の場合には地域の訪問診療医をご案内し、ケアマネジャーや介護サービスが必要な場合には、その調整も含めて在宅療養の準備を一緒に進めます。
病院の地域連携室、MSW、退院支援看護師の皆様からのご相談もお待ちしています。
退院日が決まる前でも構いません。
患者様が「自宅で過ごしたい」と希望されたとき、その選択肢を簡単にあきらめず、地域の関係機関と一緒に方法を考えていきます。
執筆者：宮本 真一郎
看護師。救急・急性期・手術室・離島医療を経験後、訪問看護に従事。がん末期・難病・医療依存度の高い方への訪問看護、在宅看取り、ご家族への支援に携わる。ROKU訪問看護ステーション代表。
